メールで相談

  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
  • 必須ご相談される方のお名前(姓と名の間にスペース)
    ご相談者さまとの信頼関係を築くため匿名でのお申込みは承れません
  • 必須フリガナ(姓と名の間にスペース)
  • 必須メールアドレス(半角)
    @docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp、@ezweb.ne.jpのアドレスは当方から返信できないケースが非常に多いのでキャリアメール以外のアドレスを入力してください。
  • 必須電話番号(ハイフンなし)
  • 任意医者の診断を受けている方で具体的な病名がわかればお知らせください
  • 必須病気の現状、障害年金を考えるようになったきっかけ、現在のお困りごとをご記入ください
機械による迷惑投稿防止のため、こちらのチェックボックスにチェックを入れてから下のボタンを押してください。
ページトップ